Факультет психологии Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова Факультет психологии МГУ им. М.В. Ломоносова

Автор и составитель
Профессор Ю.К.Стрелков
Материалы к курсу

Раздел первый. Анализ труда.

1.Ошибка человека

Концепция ошибки

Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, но самое главное, что результат, который получен, не соответствует с намеченным или заданным, требуемым.

Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию. Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?

Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Поскольку теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.

В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т.д. Но нужно быть очень последовательным и осмотрительным. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия?

Время (методология).

Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих.

Будущее. Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Будущее. Сложность. По-видимому, проектируя систему можно предвидеть, что ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса. Сложность известна заранее. Что такое сложность? Какой процесс считать сложным?

Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту.

Здесь мы столкнулись с понятием “действие”. Что такое действие? Действие предполагает точное исполнение. Известно, что точное исполнение — почти невозможно. Но если точное действие в труде — редкость, то его можно считать случайностью? Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматриваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполнения предполагает допуски — пространственные и временные.

Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка, и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: “Ты совершаешь ошибку”. Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату.

При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы: не отвечает ли за ошибку лидер и его стиль и методы руководства? не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности? из-за шумов в каналах коммуникаций? из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия, например, из-за чрезмерного давления группы на индивида?

Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н.Г.Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя. Оказалось, что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявилась обычная позиция дублера при исполнении совместной задачи и ее наиболее характерные черты: исполнительность и безынициативность. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть легко изменены инструкцией и психотренигом.

Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю: аккуратности.. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и, соответственно, ведет к возрастанию тревожности.

Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм является отличительной чертой профессионального труда.

В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы осуществляют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.

В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается. Существенный вес приобретают действия.

Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно.

Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит “действие, выполненное вопреки плану”? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом.

Согласно А.Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие “ошибка” в таких приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути.

Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Ошибка относится к области морали. Необходимо использовать аппарат психоанализа.

Ошибка — это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях ошибки. Тогда название ”ошибка” будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия “действие”?

В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При построении концепции такого рода время не учитывается?

Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом — ошибкой — мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании — в соответствии с нашими механистическими представлениями — ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве ( корреляционные, информационно- процессуальные, и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.

Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие.

Ошибки восприятия — не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал; памяти — забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить; мышления — не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался; внимания — не сумел удержать, не успел охватить всего, быстро устал.

Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому человеку. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. Вытеснение обстоятельств ошибки и воспоминаний о ней самой.

Ошибка в сложной и ответственной деятельности: случайность или закономерность? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.

Практика. Расследование происшествий: вина и ответственность.

Установление причин ошибки: выдвижение гипотез и исключение версий. Оценка результата и точности процедуры. Ошибочный результат: что это?

Анализ процедуры: движение вспять по цепи выполненных операций. Следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? Почему произошло отклонение? Учет исходных условий, материала и особенностей постановки цели. Оценка дальних последствий ошибочного действия.

Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.

Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью. Сочетание с экспериментальное моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.

Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает. Проиллюстрируем наши рассуждения случаем из практики. Рассказ штурмана (стаж 20 лет 13400 ).

В начале августа 1975 года наш экипаж вылетал из аэропорта Новосибирска в Домодедово. Самолет — Ту-114, экипаж — 5 человек, пассажиров около 200 чел., преимущественно — японцы.

Подготовка к полету особенностей не имела, кроме того, что по пути на стоянку задержались у Ил-18, который вылетал, по плану, позднее нас. На Ил-18 в Москву (Сочи?) вылетали космонавты советско-американской экспедиции “Аполонн-Союз”.

Посмотрели на них и пошли дальше.

Подготовка к вылету, запуск двигателей особенностей не имела.

После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Подготовка к вылету, запуски двигателей, особенностей не имели. После выруливания на полосу запросили взлет и начали разбег. Моя работа при запуске состоит в информации экипажу о нарастании скорости. До скорости 245 кмSIZE="3">/ SIZE="3">часSIZE="3"> все шло по плану (правда самолет немного отклонялся влево от оси ВПП, но ветер дул в левый борт и я не обратил на это внимания. На скорости 235 км SIZE="3">/час командир подал команду о прекращении взлета, экипаж выполнил все работы как установлено (скорость выросла до 270 кмSIZE="3">/час). Пилоты затормозили правую тележку и самолет остановился метров за 100 до конца ВПП. В процессе торможения правая тележка от нагрева загорелась и столб огня и дыма был больше длины самолета ( о чем и доложил борт радист, который по команде командира сбегал в хвост и через аварийную дверь видел это).

О прекращении взлета было доложено диспетчеру и быстро (минут через 5-10) к самолету подъехали пожарки (затушили тележку), автобусы, трапы (правда не той длины — до двери самолета не доставали 1-1,5м), когда подошел нужный трап, высадили пассажиров, слили топливо и нас отбуксировали на стоянку. В процессе буксировки еще раз проверили, все ли выключено было перед взлетом. В кабине все находилось в нормальном состоянии, только у пилотов педали управления рулем направления (и тормозами они же) вправо не отклонялись. Способствующей причиной было то, что этот отказ произошел где-то после проверки рулей после запуска двигателей и выруливания на полосу, и все развороты были только в левую сторону и проверить работу поворота переднего колеса вправо не было возможности. После остановки на стоянке к нам подошел инспектор МТУ — с другого самолета, прилетевшего из Москвы и сам убедился, что правая педаль не отклоняется. Правда он потом сказал, что если дефект не найдут, то мы будем виноваты.

Была назначена комиссия по расследованию этого случая и она работала около недели (мы тоже в это время сидели в Новосибирске и писали объяснительные и отвечали на вопросы комиссии).

Мы еще находились в кабине, когда технический состав стал вскрывать систему управления передним колесом (гидравлическая). Кто-то что-то тронул и педали начали ходить в обе стороны (кто так потом и не выяснили). Агрегат сняли, направили в ГосНИИ на экспертизу.

Все претензии к нам постепенно отпали, так как магнитофонные записи и анализ подтвердили правильность наших действий.

Установлена была новая система управления передней ногой, залили топливо тонн 10, запустили двигатели, вырулили на ВПП и произвели разбег до той скорости 235 км-час, а затем прекращение взлета. Управление передней ногой работало без замечаний.

В тот же день улетели в Москву. Месяца через 3 узнали, что из ГосНИИ пришел ответ о том, что в системе все нормаль — дефектов не обнаружено.

В эпизоде прекращения взлета сам я и экипаж действовал верно, без паники. Хуже было потом, когда мы с командиром и руководителем полетов на машине ездили на полосу и смотрели наши следы. В момент прекращения взлета левая тележка находилась примерно в 1,5м от края полосы. А сама полоса лежит на 50 см выше грунта и метрах 2-3 от края ВПП проложена дренажная канава глубиной до 1м. Если бы самолет сошел с ВПП, то поломка, а может быть иSIZE="3"> хуже, при таком весе и скорости, была неминуема. В этом составе экипажа я летал еще месяца 2 и до сих пор сохраняю хорошие отношения, хотя половины уже нет на летной работе. (Записал 22. О4. 85 года, в кабинете психолога санчасти).

Субъект. Разбор совершенной ошибки.

Понятие “субъект” встает перед нами сразу же, как только мы сталкиваемся с ошибкой на практике. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, мы имеет дело уже не с действием, а с человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде был слит с действием, во многом был заменен им, “заслонен” действием, как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое уже совершенное действие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие своим телом, субъект чувствует тело изнутри, чувствует движения изнутри. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и достигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти чувствования его они неповторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением, понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия стараются пройти по цепи звеньев, вспять и найти то звено, в котором произошел сбой. Они владеют неким представлением о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах, как о членимых. Люди верят в это, будто и в реальности можно расчленить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, чувствовал тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом и смыслом действия. Действие было дано субъекту как непрерывный процесс, как целое. Теперь люди говорят об этом, членя на части то, что было прежде живым целям. Субъекта не устраивает то как проходит расчленение, где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет, та версия, которую выдвигают люди.. Субъект под подозрением. Он лишен прав или ущемлен в правах. В том числе и мыслить. Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что невозможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые очевидцами настолько различны, что можно было бы подумать, что они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда уверенный и сильный совершал действие.

Нельзя исключить влияние страха на память. Известно, что память работает хорошо, когда тело в свежем состоянии. Проблемы решены, удалось хорошо отдохнуть — память без затруднений предоставляет имена, цифры, воспоминания текут сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства субъект у трудно вспомнить ясно и отчетливо все что он делал, и что происходило вокруг. Влияние страха иррационально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит их памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.

Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают. Предстоит суд. Наказание может быть строгим. Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе, свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: вытеснение, проекция, рационализация. Кажется уместным сочетание “комплекс вины”.

Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка - случайность, то в ней никто не виноват, и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.

В зависимости от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение - наказание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность, и тогда она не наказуема, либо нечаянная оплошность все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.

Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке.

Оператору следует остановиться, подумать, а потом сделать.

Оператора нельзя винить за ошибку, поскольку он создает методы управления системой в каждой ситуации, накапливает знания и опыт. Никогда нельзя винить?

За ошибки можно наказывать только в тех случаях, если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, насколько человек владеет восприятием, памятью, мышлением, вниманием, эмоциями. Ясно, что степень владения зависит от сознания, субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы часто определяют помимо субъекта и его сознания. Ошибки внимания всегда должны быть наказуемы?

Анализ летного происшествия

Условия: тяжелый транспортный самолет — лидер и большая группа ведомых легких самолетов,

сложные метеоусловия: облачность 10 баллов, ливень, туман, земля практически не просматривается,

не работает наземное оборудование, необходимое для полетов в сложных метеоусловиях: РСБН, ВОР, ТАКАН, РЛС, ИЛС. Только дальний радиопривод и радиосвязь,

на борту отсутствует необходимая для навигации официальная информация,

на ведомых истребителях отсутствует необходимое навигационное оборудование

и другие (см. данные радиообмена и другие сведения о происшествии)

Факт: команда о срочном наборе высоты была подана только через 31 секунду после включения системы сигнализации опасного сближения с землей (ССОС).

Цель : установить причины такой задержки подачи команды командиром корабля-лидера о срочном наборе высоты борту и ведомой группе.

Происшествие: через несколько секунд после подачи команды два самолета ведомой группы столкнулись с горой, пилоты погибли.

Основная задача

В течение 31 сек работы ССОС командир корабля-лидера должен был выполнить:

Анализ обстановки — сложная задача, когда отсутствует точная информация о месте самолета и о ведомой группе,

Сбор информации — сложная задача, поскольку полетные условия чрезвычайно сложны, системы посадки по приборам не работают, а наземные службы в ответ на запросы не дают информации об удалении,

Выделение вариантов: заход на посадку или уход на запасной аэродром,

Взвешивание вариантов (заход на посадку или уход на запасной аэродром) сложная задача, поскольку нужно было предвидеть действия всех ведомых самолетов,

Выбор варианта и решение о наиболее соответствующем действии,

Подача команды экипажу и ведомым бортам.

Фоновая группа задач,

которые командир должен выполнять параллельно с задачей анализа причин срабатывания ССОС и решения о последующих действиях

В течение 31 сек работы ССОС командир корабля не прекращал:

1. Выдерживать режим полета — задача, требующая большого напряжения сил в сложных метеоусловиях.

2. Работать с группой ведомых самолетов. Воздействие группы на командира носило усложняющий ситуацию характер.

3. Работать с руководителем полетов. Дезинформация со стороны РП, сокрытие истинной информации, задержка сообщения об удалении и команда РЗП (“Посадка, после вывода экипажа на посадочном подскажешь удаление экипажам”), создание у командира уверенности в том, что руководитель полета контролирует обстановку с помощью радиолокатора — все это не могло не поставить командира корабля в затруднительное положение и еще больше усложнить ситуацию.

4. Работать с экипажем: реагировать на сообщения, делать запросы, ожидать ответы, перепроверять сведения, отдавать команды. Прежде всего нужно было вместе со штурманом установить точное место самолета — здесь была неясность.

Факторы, воздействующие на выполнение основной задачи

Анализ ситуации командиром корабля и отдача необходимой команды ведомым бортам за более короткое время невозможны из-за действия множества факторов, среди которых:

Общий стресс, большое количество одновременно выполняемых задач, отсутствие нужной навигационной информации на борту и отсутствие сообщения со стороны руководителя полета о плохом состоянии навигационного оборудования аэродрома,

Внезапный усложняющий фактор

Особенно важный для этого периода внезапный усложняющий фактор:

внезапное усложнение ситуации с одним из ведомым бортов (6), которое следовало из его сообщения: ”Сейчас я на нужной высоте, еще чуть-чуть уже и потеряю”

рекомендация ему одного из ведомых (3): “4-ый под двигатели становись, потеряешь”,

прослушивание переговоров между ведомыми, попытки понять ситуацию в группе и найти правильное решение с тем, чтобы не растерять ведомые самолеты, — все это должно было отвлечь внимание командира корабля-лидера от подготовки решения по действию в ответ на ССОС. Содержание переговоров было критическим.

Предварительный усложняющий фактор:

ожидание сообщения об удалении в ответ на запрос руководителя группы ведомых, которое так и не поступило,

сообщение одного из ведомых о том, что руководитель полетов дает ответ на запрос об удалении (“Сейчас он и говорит удаление”). Это сообщение совпало с моментом включения сигнала ССОС.

Основная направленность командира корабля-лидера:

заход на посадку, сохранение контроля над резко усложнившейся ситуацией в группе ведомых, определение места.

Ответственность: за группу ведомых и за людей на борту своего самолета.

Теоретический анализ ситуации

Для выполнения сложной задачи оператору необходимо сконцентрироваться на анализе ситуации, усилием воли отвлечься от других факторов. Чем сложнее задача, тем больше времени требуется для ее решения. Чем важнее побочные факторы, тем больше усилий необходимо приложить оператору, чтобы отвлечься от них и сосредоточиться на решении основной задачи. Действие значимых побочных факторов замедляет решение основной задачи.

Распределение внимания между большим количеством одновременно выполняемых задач ведет к резкому снижению пропускной способности оператора, к задержке его решений и команд. Это положение многократно проверялось в исследованиях по авиационной психологии, проведенных методом моделирования. Влияние важности и ответственности задач на время решения было четко показано методом анализа действий летчиков в условиях реального полета (Галлай, Горбов, Лебедев, Чайнова, Стрелков, Котик, Зараковский, Павлов, Пономаренко, Доброленский, Туваев, Завалова). Известно (Леонтьев, Кринчик и другие), сколь сильно влияет на время переработки информации неопределенность ситуации и внезапныйусложняющий фактор.

В простых условиях для выполнения всех названных нами задач потребовалось бы время, намного большее тех 31 секунд, которые потратил командир корабля-лидера в указанных чрезвычайно сложных условиях.

Заключение по анализу летного происшествия

Задержка команды, данной командиром корабля, равная 31 секунде, представляется объективно оправданной.

Она определяется высокой операциональной нагрузкой, приходящейся на командира корабля, и неизбежным состоянием стресса, вызванным сложными метеоусловиями, сложной навигационной и воздушной обстановкой, внезапным обострением ситуации в строю ведомых самолетов.

Из радиообмена.

РП 6.15.07 601, Я- Фенол

601 10. Отвечаю

РП 12. 3-х минутный интервал посадки обеспечите?

601 14. Как только увидим полосу, с минутным интервалом сядем

623 18. 623-й нужно в группе снижать было

РП 21. Вас понял

623 27. Доворот вправо, 623-й

623 47. Вывод

623 39. Доворот вправо, 10

623 6.16.26. Прямая

623 38. Удаление 6 км до полосы, 623-й группой

РП 41. 601-му, группой снижение до 600 разрешаю, на ПК

623 45. Снижение группой, всей?

РП 49. Группой, группой, снижение до 600, группе 601-го

623 52. 623-й, выполняю правый разворот, снижение до 600

623 59. Переводим на снижение 601-й

601 6.17.01. Понял, стоим

623 08. Правый разворот, плавненько

601 11. Понял, понял

623 14. Крен- 15 заданный

601 16. Принял

623 6.18.07 Как наблюдаете?

601 09. Стоим

623 12. Хорошо

623 15. 850 у меня высота

601 18. Снижайтесь

623 33. Приготовиться к горизонту

601 35. Снижайтесь, здесь плохо видно

601 40. Под облака снижайтесь

623 45. Понял, понял, 600 м горизонт наблюдаете?

601 53. Наблюдаем

623 55. Хорошо, продолжаем разворот с креном 15

623 59. Устанавливаем 450 скорость

623 6.19.08.Продолжаем разворот, высота 600, скорость 450, крен15

601 13. Приняли

623 6.19.15. По курсу, 195 идем. Понял

623 27. Как наблюдение?

601 31. Пока нормально

623 34. Хорошо, готовьтесь к выводу

623 38. Вывод влево, прямая 195

623 47. Фенол, 623-й. На обратном посадочном группой влево600

РП 51. Вас понял, 623-й

РП 57. Земля под тобой просматривается, 623-й?

623 6.20.02. Практически нет, так, временами

РП 04. Вас понял. После прохода траверза 3-й не затягивать

623 07. Понял

РП 10. Визуально я сопки не наблюдаю

623 14. Прошли траверз

601 20. 606-й, у тебя работает хоть что-нибудь?

606 24. А кто его знает

623 27. 623, разворот вправо.... 601

601 36. Понял, понял, пошли

623 39. Выполняем 3-й на 600

601 6.20.41. Понял

623 6.20.43. Скорость 450, крен 15

601 6.20.45. На посадочном на скорости 450 под облаками

623 6.20.48. Понял

603 6.20.57. 4-й, ближе становись, потеряешь

623 6.21.16. Пока курс 280 выводим, идем крен 15

РП 6.21.32. 623-й, осадки технически наблюдаю с удаления 14 до удаления 18 на посадочном курсе

623 39. Хорошо

623 42. 601-й, держишься?

601 44. Да-да, стоим пока

623 46. Хорошо

623 50. Прямая 280, плавненько, вывод

601 58. И- раз, прямая!

601 58. Прямая

601 6.22.12. Удаление наше?

623 22. Разворот вправо, крен 15

РП 27. “Посадка”, после вывода на посадочном подскажешь удаление экипажам

РЗП 33. Понял

602 37. Сейчас он и говорит удаление

606 39. Сейчас еще я 600, чуть- чуть уже и потеряю.........

603 52. 4-й, под двигатели становись, потеряешь

623 57. Борт, набор высоты ... 50

604 6.23.00. Прыгаем!

601 04. Выводим, пошли наверх

602 07. Я за тобой, Саш

623 09. Продолжаем разворот

601 11. Кто-то горит!

601 14. Видишь меня, второй?

602 16. Ушел, я второй

601 21. Видишь меня, второй?

602 23. Не вижу, второй

601 25. Я на курсе 330

623 28. Продолжаем разворот

РП 28. Прошел доклад кто-то горит, уточнитесь

623 34. Выводим, прямая

601 37. 601-й, я отвалил, у меня высота 2000

602 40. У меня 1500, у второго

601 44. Зае .... сь

623 49. Правый доворот вправо 5

623 52. Наблюдаете 601-й?

601 54. Нет- нет, я за облаками уже

623 56. Вас понял

602 58. 4-й, ты стоишь?

601 6.24.02. 4-й!

601 04. 4-й!

601 06. 3-й!

601 08. 3-й!

601 10. 5-й, 6-й!

 

 

Классификация ошибок.

Почему не удается полностью устранить ошибки в деятельности опытного  профессионала?

Jensen

Р.Дженсен, Профессиональная мыслительная способность пилота, Ошибки пилота. с.81-104.

Статистика происшествий за пять лет (1970 - 1974)

события со смертельным исходом

события без смертельного исхода

процедуры

4,6%

264

8,6%

2230

сенсо-моторные акты

43,8%

2496

56,3%

14561

принятие

решения

51,6%

2940

35,1%

9118

всего случаев

5700

25978

процедуры - управление двигателями и конфигурацией несущих плоскостей. контроль расхода топлива, управление автопилотом, навигационными устройствами, ведение радиосвязи.

сенсомоторные акты - пилотирование самолета, контроль скорости, удаления, пролета препятствий, обнаружение опасных ситуаций, географическое ориентирование.

принятие решения -- оценка знаний, навыков. физических и психических возможностей, оценка возможностей наземных и бортовых систем, оценка опасных ситуаций, навигационное планирование и коррекция.

Комментарий: Статистика показывает, что до 70% летных происшествий случается по вине человека. Принятые объяснения причин летных происшествий: халатность, недоученность, недисциплинированность пилотов. Дженсен приводит данные об ошибках разных категорий: сенсомоторные, ошибки при выполнении процедур, ошибочные оценки и решения. 56,3 % из общего числа происшествий, где обошлось без смертельного исхода, приходятся на сенсомоторные акты. 51,6% из числа трагических случаев сводятся к ошибкам категории ”Принятие решения”. Это должны учитывать пилоты и инструкторы, которые готовят пилотов к работе.

Подробные данные о влиянии различных факторов ( возраст, пол, стаж работы, функциональное состояние) на результаты деятельности приведены в книге Емельянова и Котика.

 

Таблица. Классификация 270 ошибок, сделанных пилотами при реагировании на сигналы и на показания приборов.

 

Тип ошибки

Относительная частота

1. Неправильный отсчет показаний приборов, индикаторное устройство которых делает несколько оборотов. Ошибка в понимании двух или более стрелок или стрелки и вращающейся шкалы, наблюдаемой через “окно”

18

2. Неправильная интерпретация направления движения индикаторного устройства. Ложное толкование показаний прибора, в результате чего последующая реакция усугубляет, а не улучшает нежелательные условия

17

3. Неправильная интерпретация зрительных и звуковых сигналов. Неправильная реакция на сигналы рукой, на сигнальные огни и звуки или радиосигналы

14

4. Ошибки, вызываемые недостаточной четкостью. Плохое различение цифр, делений шкалы, или стрелок, недостаточно ясных, чтобы сделать отсчет быстро и точно

14

5. Ошибка идентификации показаний. Ошибочный отсчет нужной величины по другому прибору или по другой шкале многострелочного прибора.

13

6. Использование неработающего прибора. Показание неработающего или неисправного прибора воспринимается как правильное

9

7. Неправильная интерпретация цены деления. Затруднения в отсчете показания, которое требует интерполирования между двумя числовыми отметками, или ошибки в оценке значения числовой отметки

6

8. Ошибки, связанные с иллюзией. Трудности, возникающие в результате несоответствия восприятия показаниям приборов

5

9. Неснятие показаний прибора. В нужное время отсчет показания прибора не производится

4

Итого

100

Фиттс и Джонс просили пилотов дать описание специфических ошибок и затруднений, встречающихся при управлении самолетом и при реагировании на показания приборов. Эти записи, основанные на опыте, были подвергнуты классификации и подсчету. Результаты приведены в таблице.

Пол ФиттсИнженерная психология и конструирование машин В книге: Экспериментальная психология (С. Стивенс, ред.), т.2, с 943.

Комментарий. В таблице данных, собранных Фиттсом, отражены многие проблемы инженерной психологии Комментарий к таблице Фиттса.

Наибольшую частоту ошибок наблюдаем в связи с приборами, стрелка которых делает несколько оборотов. Человек не в состоянии понять, что показывает прибор, поскольку не может быстро считать обороты стрелок, он сбился со счета.. Этот тип ошибки ясно показывает, что прибор для пилота не толькоисточник, позволяющий получить одиночную информацию — когда стрелка устанавливается на определенном делении, но и средство проектирования, планирования, расчета предстоящего процесса. Благодаря прибору настоящее перестает непрерывно убегать в прошлое. Оно стабилизируется, расширяется и приобретает устойчивость. Это позволяет специалисту понять, что происходит. Этот тип ошибок связан с чтением трехстрелочного высотомера. Измерения, проведенные Гретером, показали, что при чтении этого прибора даже опытные летчики делают около 12% ошибок, не говоря о студентах, у которых процент ошибок оказался еще больше — до 17 %. Когда Летчикам преложили читать показания на высотомере измененной конструкции, число ошибок возросло и приблизилось к показателям неспециалистов — студентов колледжа.

В этом пункте показано, что чтение показания прибора — сложный процесс, который требует не просто восприятия, но и предполагает развертывание интеллектуального процесса — понимания. Об этом же свидетельствуют и другие типы ошибок.

В следующем пункте показано, что большая доля приходится на ошибки, связанные с неправильной интерпретацией направления движения индикаторного устройства — стрелки, отдельных цифровых знаков или всей шкалы целиком. Действия летчика, основанные на ложном толковании направления движения стрелки или шкалы, приводят к ухудшению положения. По словам Фиттса, индикаторы выполняют не одну функцию — обеспечить снятие показания, но и показывают скорость изменения величины — меняется быстро или медленно — и направление изменения — возрастает или убывает. Для этой цели в распоряжении оператора должно быть некоторое поле, в пределах которого он может выполнять перцептивные и умственные операции.

Большой процент ошибок связан также с неправильной интерпретацией. Летчики обращают внимание на сигналы рукой — их трудно стандартизовать и сигнальные огни — они сильно зависят от условий. Звуки, радиосигналы поступают на фоне помех, что приводит к уменьшению четкости и поэтому требует усиленного внимания и толкования.

Большая доля приходится на ошибки различения цифр, делений шкал или стрелок. Из-за их недостаточной четкости летчик не может быстро и без усилий считать информацию с нужного прибора. Восприятие содержит некий подпроцесс, функция которого — различение объектов, отделение одного от другого. По-видимому, такая операция особенно необходима, когда специалист должен считывать знаковую информацию. Сходство велико и соответственно велика вероятность спутать, принять одни знак за другой.

Ошибки идентификации возникают, когда летчик считывает показание, обращаясь не по адресу, к прибору, на котором нет нужной информации. По-видимому, считыванию показания должен предшествовать акт идентификации прибора или шкалы. Летчик должен знать, где он найдет то, чтоему необходимо для решения возникшей задачи. Идентификация считается частью перцептивного процесса. Если с этим согласиться, то можно просуммировать относительные частоты ошибок различения и идентификации. Видно, что они составляют 0.27 - довольно большую долю.

Немалой оказывается и доля ошибок, возникающих из-за использования неработающего прибора. Процессы в полете развиваются быстро, объемы информации велики. Если летчик привык к тому, что приборы работают надежно, он считывает показания автоматически. Этот тип ошибок снова наталкивает на мысль о том , что автоматическому чтению показания должны предшествовать процессы установления надежности работы источника информации. Это специальный вид работы, который не может быть полностью автоматизирован и переведен на уровень восприятия. Это интеллектуальное сознательное действие.

Следующий пункт охватывает небольшое по относительной частоте число ошибок неправильной интерпретации цены деления. Здесь снова подчеркивается роль интеллектуальных процессов, которые выполняются при интерполяции значения между двумя делениями или при оценке одиночного значения. Следует отметить, что абсолютное число таких ошибок не так уж незначительно — приблизительно 16. Видим, что если сложить относительные частоты по всем случаям, когда ошибки возникали из-за неправильной интерпретации, токования, или понимания то получится 0.55. Это показывает, сколь велика умственная нагрузка пилота.

Ошибки из-за несоответствия восприятия показаниям приборов. Летчик совершает такого рода ошибки при нехватке времени для умственного сопоставления, анализа и решения. Эти факты послужили поводом для многочисленных исследований. Согласно инструкции летчик должен полагаться прежде всего на показания приборов, а не на собственные восприятия. Но при несоответствии приборных данных восприятию летчику трудно сделать выбор.

Неснятие показаний прибора в нужный момент происходит по указанным выше причинам: большие скорости управляемых процессов, большие и быстро меняющиеся потоки информации, большие операциональные нагрузки на оператора и как следствие —- снижение работоспособности.

Отметим, что летчики предоставили информацию добровольно. Очень важно, что вина за ошибки часто лежит не на операторе, ан том, кто обеспечивает его работу — конструкторе, методисте -инструкторе, разработчике правил эксплуатации и технологии труда.

Таблицы данных об ошибках приводят многие авторы. Изучение таблиц показывает, что большинство ошибок сводится к пространственным или временным нарушениям. Например, ошибки водителей: не рассчитал время, не оценил скорость, заблудился и др., ошибки диспетчера: допустил опасное сближение, опоздал, пропустил момент, не заметил. За ошибкой оператора часто стоят конструкторские, юридические, административные, организационные ошибки. Есть случаи, когда в ошибке оператора виноват психолог... Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе. Особенно ярко это показывает карта прогноза летной деятельности по данным психологического тестирования (Фланаган).

Таблица. Ошибка предсказания деятельности по тестам(Фланаган).

.

Оценка по тесту,

стенайны

Количество лиц,

прошедших тестирование

Процент отчисленных с курсов летной подготовки

9

21474

4

8

19 444

10

7

32129

14

6

39398

22

5

34975

30

4

23699

40

3

11209

53

2

2139

67

1

904

77

За последние 25 лет получила распространение практика оценивания специалистов в специальных организациях, известных под названием “центры ассесмента”. Центры проводят оценивание по специализированным профессиональным задачам и по психологическим (личностным свойствам и характеристикам психических процессов) показателям. После проведения всех процедур и подведения итогов по всем заданиям специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента делает запрос о том, насколько точен был прогноз успешности специалиста. Статистика показала, что точность прогноза успешности профессиональной деятельности составляет 0,65.

Ошибки в работе менеджера. "Семь грехов шефа": не доводит дело до конца, откладывает на завтра и делает наполовину; стремится сделать все сам, все сразу, не умеет распределить задания между сотрудниками, проконтролировать исполнение, не умеет учить сотрудников, не умеет принимать решения, не умеет творчески мыслить, убежден, что знает все лучше других, стремится свалить вину на другого. 

 

Ошибка и опыт

Влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия: через преодоление ошибок к профессиональному мастерству. Опыт не может возникнуть из одних только знаний правил. Попытки исполнения действия в соответствии с правилами обязательно влекут за собой ошибки. Ошибка здесь - результат активности по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным. В ошибках проявляется разница между вербальными формулировками и двигательным исполнением. Такого рода ошибки обязательны - они источник опыта любого человека.

Но после достижения определенного профессионального уровня профессиональное развитие прекращается. Специалист достиг своего потолка. Если сложность задач выше, этого потолка — специалист не может действовать также успешно, как при решении простых задач. Но это начало деградации. Субъект больше не в состоянии работать на достигнутом уровне сложности. Это именно та ситуация, когда можно сказать, что на ошибках учатся не все”, “на ошибках учатся не всегда”. Новичок может оставаться на месте, не развиваясь, не двигаясь вперед из-за того, что группа не доверяет ему. Изо дня в день выполняя простые задачи, новичок не имеет возможности накапливать опыт. Крайние, экстремальные ситуации чрезвычайно редки, поэтому не может быть речи о накоплении опыта действий в экстремальных ситуациях. По отношению к ним всякий выступает, как новичок. Но это в смысле опыта действий, знаний результата. Профессионал отличается уверенностью и силой, умением держать ситуацию под контролем.

Здесь можно поставить вопрос о других составляющих исполнения: переживание вины за совершенную ошибку. Оно становится базой для накопления опыта в течение длительного периода времени, а не просто после однократного исполнения. Здесь необходимо вспомнить о роли бессознательного, об отношениях между сознанием и бессознательным, о роли “Сверх-я” в контроле за исполнением, в осознании результатов, в сопоставлении результатов, полученных в разных случаях. Чувство вины присуще не всем. По крайней мере, чувство вины возникает не по всякому поводу. Деятельность, профессия должны представлять ценность для индивида. Окружающие люди должны представлять ценность для человека, тогда он прислушается к их мнению по поводу полученного результата. В противном случае индивид будет продолжать делать ошибки несмотря на замечания и критику значимых окружающих людей. В нормальных условиях, в позитивном случае именно социальный контроль является основой формирования профессионального опыта. Ошибка — социальная оценка, критика — осознание способа выполнения — поиск нового — обучение — изучение пределов своих возможностей — совершенствование. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция иреакция, разбор ошибок. Группа наказывает индивида за совершенную ошибку. Индивид стремится к вершинам профессионального мастерства.

Влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия: через преодоление ошибок к мастерству. Высший профессионализм предполагает высокую требовательность специалиста к себе, критическое отношение к совершенным ошибкам, усиление контроля за действием после допущенной ошибки. Опыт — это не только высокое качество исполнительных действий, но и пристальный контроль за исполнением. Присутствие членов команды делает контроль еще более пристальным, поскольку любая ошибка влечет за собой упреки, насмешки, издевательства. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция разборошибок. От группы исходит наказание за совершенную ошибку. Другие социально-психологические аспекты: оценки и мнения окружающих имеют важнейшее значение для профессионального становления специалиста. Стремление сохранить авторитет в группе и качество выполнения задачи. Формирование профессионала в группе: навыки выполнения профессиональной деятельности формируются под действием групповых норм. Большое влияние может оказывать только один человек — значимый другой. Особенно важно присутствие значимого другого для новичка. Однако, остаются случаи, когда ошибки ничему не учат.

Почему люди не учатся на ошибках?

Ошибка совершенная должна быть принята человеком. Он должен признать ошибку и принять вину на себя. Людям свойственно не признаваться в ошибках, либо эти признания бывают ситуативными, поверхностными мимолетными. Почему человек, совершив ошибку не согласен признаться в ней? По-видимому, дело в том, что понятие ошибка имеет особый характер. Само по себе оно чуждо субъекту. Оно навязано органами наказания.За ним лежит признание вины и согласие на наказание. Но поскольку само понятие ошибку является неоднозначным, поскольку велика роль случайности, стихии, поскольку ошибка предполагает сопоставление результата и процесса, который привел к ошибочному результату, поскольку ошибочный результат был достигнут вопреки стремлениям субъекта, вопреки его общим усилиям, которые были направлены на положительный результат, субъект сопротивляется. В понятии ошибки собрана, сфокусирована вся психология. Ошибка предполагает ретроспективное исполнение в плане понимания, мысли, того, что было выполнено ранее практически. Она требует владения приемами деления на отдельные шаги воспоминания о процессе, который шел непрерывным образом. При полном, подробном обдумывании процесса можно говорить о представлении процесса субъектом. Процесс — нечто целое и дробление его на шаги — искусственная операция. Как может субъект признать соответствие представления, воспоминания тому, прежнему непрерывному процессу? Итак, фиксируем первое расхождение: пошаговый ретроспективное анализ исполненного и актуальное непрерывное исполнение. Второе существенное отличие связано с разницей двух позиций: субъекта — изнутри и инструктора, судьи — со стороны. Всмотримся в позицию субъекта. Исполнявший субъект был включен в процесс, сам являлся его неотделимой частью. Все, что есть в нем — сознание и бессознательное, особенно бессознательное определяло ход процесса, по крайней мере входило в него. Усилия субъекта были направлены на достижение цели, выполнение задачи, на положительное завершение намеченного. В ходе исполнения действие протекает в двух планах. Первый — план смысла, который един, целостен и непрерывен. Ему соответствует понятие контекста. Второй план — отдельных операций внешних, технологических, освоенных, заученных, допускает деление на дискретные частности.

Можно ли искать ошибку в плане смысла? На первый взгляд — да, поскольку и в смысловом процессе возможны отклонения. Понимаемое может не соответствовать тому, что происходит. Прежде чем ответить на этот вопрос окончательно, попытаемся вглядеться в то, что во втором слое.

Если удается отделить одну операцию от другой, если операция всегда связана с неким орудием, то неточность найти проще. Однако и здесь возникают трудности при расследовании, разборе. У опытного специалиста всегда есть возможность исправить неточно выполненную операцию. По-видимому за крупной ошибкой в трудовом действии должен стоять целый ряд ошибочно выполненных операций Но у опытного специалиста всегда несколько способов исполнения одной и той же операции (несколько способов выполнения двигательного оформления технологической операции с орудием). Операции настолько слиты, сокращены, переходы между ними совершаются настолько разнообразно, что редко удается разделить их для того, чтобы приписать причину ошибки только одной операции. Здесь уместно вспомнить схему Расмуссена, который сопоставляет ошибки с тремя категориями: моторными навыками, знаниями, и творческой активностью. Моторные навыки, отработанные во время учебных тренировок и повседневной профессиональной деятельности совершаются автоматически и неточности в их исполнении не могут быть вменены, поставлены в вину субъекту, который контролировал лишь результаты движений. Невозможно строить программы движений при исполнении профессиональных ответственных задач. Это дело инструкторов — выявлять такие ситуации и строить методики отработки их двигательного исполнения. Знания — категория иного рода. Они устроены иначе, чем двигательные операции. Движение по цепи знаний редко будет соответствовать движению по цепи операций. Кроме того, знания — категория субъективная, особенно когда речь идет о знаниях высококлассных специалистов. Такие люди имеют собственный взгляд даже на те вещи, которые считаются стандартизованными. Пробел в знаниях новичка лежит на совести инструкторов и администрации — тех, кто допустил новичка к самостоятельной работе на ответственном посту.

Между позициями субъекта действия и судьи, огромная разница. Если установление виновности должно привести к наказанию субъекта, беде, ущербу, то возникают непреодолимые препятствия для признания ошибки самим субъектом. Здесь фундаментальное противоречие, которое никогда не будет устранено. Оно всегда будет препятствием на пути определения причин ошибки, совершенной субъектом.

Чтобы ошибка стала достоянием опыта, признание должно быть глубоким. Ошибка должна быть тщательно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен до конкретных, тщательных и систематических мероприятий, основанных на тех, что уже существуют в человеческом обществе. Постепенное систематическое выполнение предупредительных приемов, поможет воспрепятствовать повторному возникновению ошибки.

Не следует забывать об импульсивности человека: продумав все и хорошо подготовившись, он может совершить неожиданное действие. Известны и такие свойства, как бесшабашность, отчаянная храбрость, безразличие к чужим советам, непокорность и самоуверенность.

Ошибки в навигационном труде.

Ошибки оператора составляют один из важнейших разделов инженерной психологии, из изучению посвящено множество отечественных и зарубежных работ. Однако психологи и исследователи-прикладники более внимательны к размышлениям о механизмах, чем о самих ошибках. Так, почти не публикуется исследований о навигационных ошибках, хотя именно они часто являются причинами летных происшествий. Изредка публикуются работы в популярных изданиях.

Анализу ошибок ориентирования посвящена работа американских авторов, в которой проанализированы данные, поступившие в систему добровольно за 5 лет. Доверительное информирование возможно при условии, если пилоты уверены в том, что их сообщение будет сохранено в полной тайне и, если будет подвергнуто анализу, то при соблюдении анонимности. Поэтому пилоты сообщали не только о тех ошибках географической дезориентации, которые стали явными (например, приземление на чужой аэродром или снижение на глиссаде), но и об ошибках, которые были известны только им одним. Сообщения пилотов вводились в компьютер и подвергались рассмотрению внутри статистического ряда. Авторы приводят данные о 75 случаях навигационных ошибок на эшелоне высоты, снижении с эшелона высоты, при заходе на посадку, приземлении и даже при отрыве. В таблицах приводятся данные об условиях полета ( визуальные, приборные и смешанные), о световых условиях (день или ночь), о типе и весе воздушных судов. Сообщается о 33 случаях для транспортных воздушных судов от 75 до 150 т. и о 13 случаях для тяжелых и широкофюзеляжных транспортных воздушных судов, из которых три случая ночные, остальные — дневные, все при визуальном полете на высоте от 600 до 300 метров, один случай — на эшелоне и три — при посадке. Авторы всесторонне анализируют причины ошибок. Среди факторов, которые могут привести к ошибкам потери ориентировки, авторы называют: погоду, время суток, географические особенности расположения взлетно-посадочной полосы, подготовка к полету, работа и применение навигационно-посадочных систем, физиологические и психологические факторы. Авторы обращают внимание на возможный психологический механизм ошибок географической дезориентации: когда летчик видит посадочную полосу, то после выполненного периода подхода и снижения, его охватывает стремление приземлиться на ней. Это особенно характерно для больного или усталого пилота, после длительного полета с несколькими посадками, с пересечением некоторого количества временных поясов. Пилот не стремится искать и правильно идентифицировать найденные зрительные признаки, не старается их экстраполировать, используя информацию, которая имеется в его распоряжении. В таких ситуациях причиной ошибки может быть то, что пилоты твердо верят в то, во что они хотят верить, и не стараются перепроверить то, что они видят и слышат. Авторы подробно раскрывают работу механизма когнитивного диссонанса в связи с потерей ориентировки. Ошибки могут быть следствием стресса, информационной перегрузки и недостатков восприятия и принятия решения. В работе рассмотрены средства предупреждения ошибок географической дезориентации. Работа американских авторов является уникальной, к сожалению. Но в ней ясно показано, сколь значительная опасность связана с потерей ориентировки и насколько разнообразны и многочисленны психологические ее причины.

Кроме прихода на чужой, незапланированный аэродром, потеря ориентировки может привести к уходу самолета за пределы трассы, что является значительным нарушением правил и может стать причиной опасного сближения с другим самолетом или столкновения с землей в горной местности.

Выход самолета за пределы трассы часто является следствием мелких “ неточностей” работы штурмана: 1) неточность в штурманском расчете — прокладке; 2) неточность в контроле прибора — измерении его ошибки; 3) неточность в считывании показания прибора (которое должно учитывать установленную ошибку) и т.д. Считается, что штурман должен быть внимателен и тогда его работа будет безошибочной. Однако целый комплекс психологических факторов определяет качество работы штурмана даже тогда, когда он предельно внимателен. Известен ряд случаев, когда штурманы, много лет успешно проработавшие на самолете Ил-18, переучивались для работы на Ил-62, но не выдержав напряженного режима по обслуживанию навигационного комплекса, возвращались на прежний тип самолета. Такие случаи можно объяснить прежде всего операциональной сложностью процедур по обслуживанию навигационного вычислителя, то есть недостатками самой техники. С другой стороны можно констатировать, что штурман не успевает заметить сбои или учесть ошибки в работе комплекса, ошибки нарастают, нарастает дефицит времени и нарастает напряженность труда.

За всеми ошибками контроля и коррекции приборов и систем стоят временные задержки или пропуски операций, неточности установки (“выставки”) значений на пультах, неточности и несвоевременности в прочтении показаний приборов и выполнении соответствующих умственных операций, расчетов, прикидок. Важную роль в выполнении штурманской работы играет антиципация. Штурман должен предвидеть моменты и показания приборов и связывать их с местом.

Штурманские ошибки становятся особенно явными, когда они влияют на работу других членов экипажа. Неточный расчет количества горючего может поставить в недоумение бортинженера, неточный вывод самолета на новый курс после разворота воздушного судна вызывает необходимость выполнения мелких маневров для коррекции курса — это вызывает расход лишнего топлива и недовольство пилотов. Особенно резко реагируют пилоты на неточную прокладку пути при обходе грозовых очагов и ошибки штурмана в процессе снижения и захода на посадку.

Ошибки штурмана в расчете точки начала снижения усложняют работу пилотов. При снижении они обычно сами рассчитывают траекторию и сравнивают свой расчет с рекомендацией штурмана. Несовпадение заставит пилота либо проверить свои расчеты, либо отвергнуть несоответствующие предложения штурмана, что усложнить отношения в экипаже. Если пилот уступит настояниям штурмана и примет его рекомендации, то исправлять ошибку штурмана пилоту придется уже в контрольной точке дополнительным маневром воздушного судна. Исправление ошибок снижает доверие пилота к штурманским расчетам.

По мере снижения самолета нагрузка возрастает. Пилоту все труднее исправить штурманскую ошибку.

Особенно ответственным является пункт входа в глиссаду и дальний привод. В этих точках проверяется штурманское мастерство.

Пилоты считают ошибкой “проворот” — когда воздушное судно пересекает посадочный курс под углом, близким к 90 градусов. Если пилотам не удастся исправить ошибку штурмана до дальнего привода, они вынуждены будут уйти на второй круг. Это задержит посадку на несколько минут, приведет к расходу горючего

Штурман услышит резкую реакцию со стороны пилота и низкую оценку его работы в целом.

Методика

В специальном эксперименте мы моделировали отказ основного гироскопа курсовой системы. Методика была составлена с участием штурмана 1 класса С.Ю. Шкуро. Заметив отказ, летчик должен управлять по автоматическому радиокомпасу или по другой исправной системе. В нашем эксперименте положение самолета однозначно определялось радиопеленгами пройденного и расположенного впереди радиомаяков. Моделировалась ситуация, когда из-за медленного отказа гироскопа самолет отклоняется в сторону от трассы, делает петлю и возвращается на курс. Испытуемым предлагалось по четырем точкам построить линию пройденного пути. Каждая точка была задана показаниями приборов: стрелок автоматического радиокомпаса. Эксперимент был проведен на 40 летчиках и состоял из трех серий. В первой серии испытуемому сообщалось об исходной ситуации: самолет идет по трассе между двумя радионавигационными точками на эшелоне высоты со скоростью 900 км/ час.

 

Табл. Результаты эксперимента с моделированием отказа основного гироскопа. В таблице приведены данные о количестве рисунков, полученных в каждой из трех серий. Испытуемые: 40 штурманов 1-го класса с налетом от 8 до 20 тыс.часов.

Количество рисунков по сериям

Тип рисунков

1

2

3

Непрерывные линии

петля

1

11

отворот

2

4

1

разворот вокруг РНТ

3

1

линия вдоль ЛЗП

7

3

Дискретные точки вдоль ЛЗП

2

2

__

векторы, точки вразброс

2

1

Всего рисунков:

13

14

13

Сокращения: РНТ — радионавигационная точка.

ЛЗП — линия заданного пути.

Комментарий: из таблицы видно, что петля с левым разворотом появляется только во второй серий, в которой испытуемых просили разобрать ситуацию, в которой самолет уклонился от трассы. В третьей серии число таких решений было наибольшим.

В первой серии участвовало 16 штурманов. Только двое из них изобразили отворот (см. табл.), что приблизительно соответствовало правильному решению. Семь человек изобразили некие непрерывные линии, где курс практически оставался практически неизменным. Они изобразили не фактическую, а заданную линию пути — это не могло считаться правильным решением. Двое изобразили четыре отдельные точки или вектора, не связав их общей линией. Двое дали решения в необычном виде, построив для каждой точки отдельный рисунок, что также не могло считаться правильным, поскольку требовалось изобразить путь одной линией.

Трое штурманов вообще отказались что-либо рисовать на бумаге. Просматривая карточки, они говорили. Что таких сочетаний показаний приборов при полете по трассе вообще быть не может, радиокомпас используется только как вспомогательный прибор, все показания используются по навигационному вычислителю. Один из них высказал предположение: ”Этот радиокомпас не функционирует из-за большого удаления от приводных радиостанций, а контрольный гироскоп отказал”. Ориентируясь на показания стрелки основного гироскопа, этот штурман сделал неправильный вывод: “Самолет следует с заданным курсом”.

Таким образом, условия первой серии оказались трудными для штурманов. Они считали нужным обсуждать задачу с психологом, выдвигая одну из гипотез и, не проанализировав все карточки, оставляли ее, переходили к другой и так же бросали ее.

В целом условия задачи содержали высокую неопределенность. Штурманы не были склонны полагаться на показания радиопеленгатора, хотя именно они однозначно определяли положение самолета на каждой карточке.

Во второй серии летчикам предлагали выступить в позиции эксперта и рассмотреть ситуацию, где сделана одна из типичных ошибок, приведшая к отклонению самолета от линии заданного пути.

Во второй серии более успешному решению способствовало изменение инструкции. Получено 9 рисунков, которые более или менее соответствовали решению задачи. Трое штурманов считали, что самолет движется вперед вдоль линии пути и изобразили кривую, колеблющуюся вдоль линии курса. Двое изобразили положение самолета отдельными точками, не соединяя их потому что не видели смысла в задаче ( “Нет связи между этими карточками”,— говорили они).

Как и в первой серии, один штурман вместо единого рисунка фактической линии пути, дал четыре отдельных. На каждом из них была изображена линия заданного пути, две приводных радиостанции и ..... неправильное положение воздушного судна: на основе показаний радиокомпаса, но ... неправильно прочитанного! Пренебрежительное отношение к показаниям радиокомпаса, которое наши испытуемые изображали вербально, отразилось в их рисунках. Они либо ориентировались только на одну стрелку ( кто на широкую, а кто на узкую), либо использовали обе стрелки, но забывали о том, что в течении полета настройка радиокомпаса не менялась.

Решения, полученные во второй серии, соответствовали ситуации. В большинстве случаев стратегия решения включала обобщенный анализ ситуации, попытку сформировать полное представление о движений самолета. Затруднения вызывали 3 и 4 карточки, так как они изображают движение самолета в обратном направлении. В своем опыте штурманы встречались с большими или меньшимиотклонениями ВС от заданной линии пути. Но полный разворот на 360 градусов — событие крайне редкое.

В третьей серии у летчиков была возможность сравнить показания приборов на правом и левом рабочих местах. В третьей серии для решения задачи достаточно было сравнить показания навигационно-плановых приборов правого и левого пилотов и, установив отказ левого прибора, используя данные автоматического радиокомпаса, построить требуемую петлю. Это и выполнили все испытуемые.

Отметим очень важную тенденцию в рисунках. Они отражают движение, скорость полета. Даже правильные рисунки были вытянуты по направлению полета. Изображая фактическую линию пути, штурманы строили ее как эллипс, или даже двойную петлю (восьмерку).

Наилучший рисунок и решение были получены, когда задачу решал весь экипаж. Штурман вместе с другими членами экипажа проанализировал ситуацию, определил, в чем состоит причина сложившегося положения, выявил неисправный прибор. Затем описал аналогичный случай из собственного летного опыта.

В реальных условиях у штурмана нет того свободного времени, которым он располагает в экспериментальной ситуации. Практическая деятельность требует быстрых и точных мыслительных действии. Но это не исключает необходимости формировать полное представление о ситуации. Скорее напротив, наличие такого представления облегчает работу. “Чтобы избежать ошибок, — подчеркивают штурманы, — следует оценить ситуацию в целом, проанализировать, составить устойчивое представление о ней, не делая поспешных выводов, и только потом действовать!”

В труде штурмана решающее значение имеет сознательно сформированное пространственное представление положение самолета. В экстремальной ситуации, когда приборная информация противоречива или не полна, оно может обеспечить эффективные действия штурмана.

Адекватный образ не складывается сам собой, его формирование требует организованных умственных действий, анализ и сопоставления всей совокупности приборной информации на основе профессионального опыта штурмана. Случайное представление — не сформированное сознательно, а возникшее как необоснованное предположение — может оказать отрицательное влияние на исход ситуации. Эта задача позволяет нам проследить самый первый этап мотивационного процесса. Он развертывается, когда субъект заметил несоответствие в показаниях приборов, но не знает ни его причины, ни тех действий, которые устранили бы это рассогласование. Из-за неполноты данных специалист не имеет возможности построить представление о ситуации в целом. Неопределенность представления о ситуации непрепятствует действию.

 

Дальнейшая разработка темы. Профилактика ошибок.

Разбор происшествий. Организация и процедура, эффективность.

Разборы стимулируют размышления специалиста над аварийной ситуаций другого экипажа, способствуют выработке собственной версии. Осознание ошибки.

Профессиональное обучение по задачам. Основанием для построения учебной задачи служит аварийная ситуация, которая привела к ошибка оператора. Такие ситуации изучаются, а затем подвергаются технологической разработке ( что и как должен делать оператор). Действия отрабатываются на тренажере.

Задачи для отбора специалистов строятся на основе выделения восприятия, памяти, мышления (логического и пространственного) и внимания.

Анонимное информирование об ошибках. Накопление данных, расшифровка и представление (на примере географических ошибок).

Кружки контроля качества и разбор ошибок командой. Когда ошибки ничему не учат...

Методики ( краткий перечень)

1. Методика расследования происшествий: полирефлексивное интервью. 

2. Метод фреймов Котика и Емельянова.

3. Анонимное информирование о допущенных ошибках. Накопление, расшифровка  и представление данных ( на примере географических ошибок).

4. Батарея методик отбора на операторские должности: внимание, восприятие мышление, память, пространственное  ориентирование, эмоциональная устойчивость, темперамент, личностные качества.

5. Центры ассесмента: организация и содержание мероприятий, точность прогноза успешности профессиональной деятельности. 

6. Метод критических инцидентов. 

7. Методы регистрации действий экипажа при заходе на посадку. Анализ ошибок дублера. Тренаж.

Темы для размышления.

1. Как построить психологическую теорию ошибки?  Как сформулировать подход к ошибке с позиции теории деятельности? Можно ли говорить об ошибке в конкретном действии, когда оно не закончено?

2. Может ли обеспечить успешное, безошибочное выполнение:

- подготовка сама по себе?

- контроль в ходе исполнения?

- анализ после совершения?

3. Предупредит ли переживание вины за прошлое ошибки в настоящем?

4. Почему ошибка не всегда влияет на становление опыта?

5.Когда ошибка не влияет на становление опыта?

6. Почему ошибаются опытные специалисты?

7.Ошибка в труде неизбежна?

8.Когда нет накопления опыта?

Что можно уяснить из сообщений о человеческих ошибках?

Дж. Раcмуссен

Введение

Цель настоящей работы: положить начало обсуждению вопроса о роли и ответственности конструкторов и операторов больших сложных промышленных установок. Некоторые направления развития технологии ставят меня в затруднительное положение, поскольку уже сейчас имеется достаточно доказательств все большего обострения проблемы, возникающей из-за того, что конструкторы рассчитывают на те инструкции, которыеони составляют для операторов, и на тренировки и потому склонны отвергать другие возможности приспособить машину к естественным возможностям человека.

Направления развития технологии, о которых я говорю, хорошо известны и часто обсуждаются в литературе. Мы все-таки коротко рассмотрим их здесь,чтобы расчистить площадку для последующего обсуждения.

Общая тенденция развития индустрии заключается прежде всего в быстрой и непрерывной централизации, что означает рост размеров и сложности систем. Нарушения правил эксплуатации или ошибки, допускаемые при использовании больших установок, приводят к серьезнымпоследствиям. Более того, при высоком уровне оптимизации процесса управления персоналу приходится маневрировать по узким протокам, выбирая между большими потерями продукции и серьезнымущербом для оборудования и персонала. Большие установки должны быть сконструированыи построены таким образом, чтобы вероятность угрозы сбоев и потерь была минимальной, а свобода действий операторов - как можно больше ограничена и предоставлена возможность строго контроля. В то же время в системе по-прежнемуостается оператор, который отличается гибкостью, обучаем, может приспособиться к тонким особенностям работы установки. Благодаря этому оператору и удается выполнить свою важную функцию: послужить затычкой и устранить течи, которые оставили конструкторы. Эти условия могут быть приняты только в том случае, если проект построен на основе системы критериев, учитывающих риск и некоторые базовые свойства человека. Меня беспокоит то, что объяснения самых крупных происшествии в промышленности по причине человеческих ошибок, часто отроились на основе поверхностного анализа. В результате выдвигались требования перестроить систему и рекомендации администрации: "Лучше тренируйте операторов и строже контролируйте точность выполнения инструкций".Нечего и говорить, что эти меры не решат проблемы, тем более что допустимая вероятность происшествий становится вое ниже.

Другая сторона технологического прогресса - быстрое возрастание уровня автоматизации при использовании компьютеров для управления технологическим процессом. В результате -- гигантский скачок в автоматизации функций управления промышленными пусками, оптимизации и защиты. Часто утверждают, что по мере автоматизации операторы теряют чувство процесса, что особенно четко видно, когда из-за отказов в работе оборудования вмешательство оператора становится необходимым. Я не убежден, что совершенствование навыков, необходимых для управления процессом в нормальных условиях, будет способствовать успешным действиям оператора в тех редких случаях, когда ситуация требует импровизации. Чтобы убедиться, что у него достаточно знаний для понимания того, как функционирует система в ситуации, которая отличается от нормы, нужно изменить структуру задачи оператора и условия его труда.

Другая проблема состоит в том, что при высоких уровнях автоматизации возникает ситуация, когда конструктор вынужден участвовать уже в ходе регулярной эксплуатации системы управления. принимаярешение по поводу того или иного конкретного случая. Это приводит по крайней мере к двум важным последствиям. Во-первых,оператору трудно понять вое детали функционирования системы, поскольку об особенностях работы системы нельзя судить только на основе знаний о физическом устройстве. Необходимо знать и помнить те решения, которые были приняты в ходе разработки системы. Во-вторых, операторы и конструкторы часто оказываются в ситуации, когда они должны определить, кто виноватв происшедшем, а потом распределить ответственность, что часто становится причиной конфликта. Поэтому в тех случаях, когда интерес общественности к безопасностипромышленной установки велик, а требования к персоналу резко возрастают,но при этом не поддаются точному определению, важно вновь обратиться к понятию "ошибка человека" и вспомнить о его значении для определения стратегии проектирования и разработки систем.

Человеческие ошибки

По сравнению о техническими компонентами системы человек- оператор отличается определенными особенностями, которые необходимо очень тщательно проанализировать, чтобы убедиться в том, что наша направленностьна человеческие ошибки разумна и обоснована. Как определяются ошибка человека и его вина? По сути они определяютсякак причины невыполнения задач.Если система функционирует ниже допустимого стандарта, необходимо пройти по причинно-следственной цепи в обратном направлении, чтобы все-таки установить подлинную причину происшествия. Как далеко следует вернуться назад, если причину все-таки не удается установить? Обычно поиск прекращается тогда, когда удается найти одно или несколько изменений, которые известны и поэтому могут служить объяснениями происшествия. Затем принимаются за коррекцию найденных изменений.

В случае технического сбоя, нарушение определяется на уровне того элемента, который может быть заменен. Однако, нарушение функционирования компонента не всегда считается приемлемой причиной; например, если оно происходит слишком часто, или носит несистематический характер. Тогда поиск продолжают обычно до тех пор, пока не будет определена внешняя причина нарушения функционирования системы. Коротко говоря, можно дать следующую характеристику нарушений системы: это причина отклонения от стандарта; в этом случае движение по цепи причинных связей в обратном направлении от происшествия допустимо; она приемлема как знакомое и потому разумное объяснение; пути исправления положения известны. По каждому из этих пунктов положениечеловека-оператора нельзя считать удачным При выяснении причин события обычно не удается исключить из рассмотрения человека, прежде всего из-за его сложности. Какминимум необходим тщательный анализ условий его труда в каждом отдельном случае. Он должен проводиться компетентным специалистом попсихологии труда - однако они редко привлекаются к проведению таких расследований. Кроме того, принято считать, что человеку свойственно ошибаться. Наконец,человеку всегда можно приказать повысить качество исполнения. Однако, подчеркнем еще раз аналогию между ошибками человека и нерегулярными сбоями в работе электронной системы. Для объяснения их часто придерживаются детерминистского принципа и стараются отыскать внешние причины, например, шумовые помехи. От шума необходимо избавиться или защитить оборудование от его влияния. Если речь идет о человеке, необходимо изменить трудовые условия, чтобы они лучше соответствовали человеческим ресурсам и механизмам. Эту позицию защищает Свейн (1972),который критикует традиционные программы повышения мотивации, но мы и сейчас еще можем убедиться в том, что административные органы, ответственные за безопасность,по-прежнему требуют от операторов строго выполнения заученных процедур.

Если не рассматривать эмоциональных или юридических аспектов дины человека, то нам ничего не остается кроме как успокоиться на двоякой постановке вопроса: нарушение в работе системы вызвано либо ошибкой человека, либо несоответствием между человеком и машиной вследствие неправильного проектирования. Однако,вместо этого мы можем рассмотреть возможность уменьшения числа несоответствий путем адекватного проектирования условий труда и эффективного использованияновой технологии проектирования сопряжений между человеком и машиной. С этой точки зрения интересно посмотреть, были ли отмечавшиеся ранее случаи такого несоответствия между человеком и машиной просто случайными наборами отдельных событий, или могут быть установлены некоторые общие тенденции, связанные о нормальными.

Проект устойчивости к ошибкам

Выделяя основные положения нашего обсуждения и определяя их значение для разработки критериев проектирования, соотнесем различные категории человеческих ошибок с простой моделью деятельности. На рисункепредставлены три разные категории управления человеческим поведением и показано, как они связаны о теми категориями человеческих ошибок, которые были названы в предыдущих разделах. Способы управления поведением человека постольку важны, поскольку их необходимо знать для выявления человеческих ошибок. Ошибкав человеческом действии может быть прямо установлена только в том случае, если имеется четкое предварительное описание той последовательности операций, которую должен выполнить человек. Однако чаще задаются только нормативные цели или результат действия, в то время как неудачное действия, исправленное на промежуточных этапах самим оператором не считается ошибочным. Следовательно, ситуация может привести к ошибке, когда норма, по которой можно сделать вывод о правильности поведения в ситуации, не управляет поведением, например, когдаоб управляемом целью поведении судят на основании нормативной процедуры, которая фактически отсутствует. Поэтому различные способы управления поведением человека очень важны для рассмотрения критериев разработки проекта устойчивости к ошибкам. Каквидно из рио.1для настоящего контекста уместно рассмотреть три уровня управления поведением человека: 1)управляемые сенсо-моторные паттерны, поведение на основе навыков, 2) целенаправленное поведение, подчиненное выполнению определенных правил, 3) целенаправленное поведение, основанное на знаниях.

1) Управляемый сенсо-моторный паттерн и автоматизмы поведения. Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Это означает, чтоповедение подчиняется физиологическим законам, которые управляют структурой информационного процесса - в результате чего понятие ошибки теряет смысл. Неадекватное поведение можно объяснить только такими изменениями во внешнем мире, которые приводят к несоответствию со структурой, хранящейсяв памяти человека. Требование работать усерднее, в строгом соответствии с инструкцией, не может привести к снижению числа ошибок. Если необходимо получить ровное, заученное поведение о низкой вероятностью ошибок, следует так спроектировать рабочую ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерны: например, паттерны должны определять ситуацию целиком и непосредственно, а не через ключи и условные знаки. Это относится и к различению ситуаций, для выполнения которых требуется активностьумственных процессов высокого уровня. И тогда неадекватность поведения в аномальной ситуации, определенная на основе понятия эффективной адаптации, нонормальных условиях, не может считаться ошибкой оператора.

2.Определяемое правилами целенаправленное поведение. Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Заученная последовательность действий или стандартных операций управляется правилами, сохраняемыми в памяти человека: они связывают состояние окружения со знакомыми действиями. В этом случае нельзя утверждать, что поведение прямо управляется целью, хотя при несоответствии конечных состояний заданной цели следует коррекция ошибок на основе обратных связей, управляемых целью, при условии, что эффекты ошибок доступны наблюдению и обратимы. Поведение, основанное на правилах, можно вывести путем проб и ошибок; оператор может сам сформулировать правила на основе причинных рассуждений, либо они могут быть предписаны нам заранее в форме рабочих инструкций. Тогда ошибки определяются как расхождения между целью и конечным состоянием, но, возможно, что о них будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам.

Разработчик сталкивается с двумя проблемами. Первая заключается в том, чтобы создать такие рабочие условия, которые позволяли бы обслуживающему персоналу четко различать случаи, когда а) цели строго определены нормативами, а оператору не только позволено, но и рекомендуется оптимизировать рабочие процедуры, и б) нормативные правила определены только для тех условий, которые содержат в себе скрытую опасность. В таких ситуациях разработчик несет ответственность за правильность последовательности действий оператора и должен снабдить оператора соответствующими ключами для контроля последовательности действий. Когда разработчик определяет последовательность действий, задавая инструкции или автоматизируя процесс управления последовательностью, он сталкивается с другой проблемой: необходимо так построить рабочие условия, чтобы оператор мог а) понять причины и условия именно такого построения инструкций и автоматизированных функций и б)приниматьрешение о релевантностине только для того, чтобы найти выход ив некоторой необычной ситуации, но - и что тоже важно- не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выданного автоматикой. Можно сослаться на несколько случаев, когдапоследствия и без того серьезных ситуаций были еще более отягощены из-за борьбы, которую вел оператор о системой управления.

3.Поведение,управляемое целью и основанное на знаниях. Это уровень "умного" решения задачи, который и объясняет присутствие оператора на автоматизированном производстве. Поведение оператора запускается незнакомыми событиями в системе: требуется участие оператора. Структура его деятельности состоит в том, чтобы оценить ситуацию и спланировать подходящую последовательность целенаправленных действий, и зависит от знаний о процессах, функциях и анатомической структуре системы. Кроме упомянутых выше проблем - например, как поддержать размышления оператора о цепи причинных связей и ответственности (-когда операторы обязаны думать, и это им позволено, и когда - нет), вое яснее возникает другая проблема: каким образом можно обновить знания оператора большой сложной системы и как поддерживать из в состоянии готовности. Решение, которое предлагают обычно - удерживать автоматизацию на разумно низком уровне - по всей очевидности не может считаться аффективным, так как оно предполагает, что активность оператора не поднимается выше второго уровня; решение должно состоять в том, чтобы повышать квалификацию операторов, используя для подготовки те периоды, когда операторы не заняты срочной работой, например, в периоды ожидания давать им такие задачи, которые позволили бы операторам подготовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Вомногих случаях это потребовало бы изменений в структуре обучения да во всей организации деятельности операторов.

Таким образом, анализируя причины человеческих ошибок необходимо учитывать возможность формирования оператором двигательных стандартных подпрограмм для управления системой. Когда оператор сам задает себе инструкции, контроль его деятельности опускается с уровня 3 на уровень 2, а затем на уровень 1,и с уровня 2 - на уровень 1,когда действует под руководством инструктора или имеется заранее определенная и письменно заданная процедура. Это приводит к тому, что событие, которое на ранних стадиях обучения еще можно называть ошибкой, не может считаться таковым, когда оператором уже выработаны и хорошо заучены стандартные подпрограммы двигательных действий. Необходимость такого различения подчеркивал еще Toulm in(1969):"Человека можно натренировать, чтобы он вел себя так, как необходимо и настолько эффективно, чтобы действовать автоматически, чтобы он мог сразу замечать, правильно или неправильно он действует. Такое поведение не может считаться исполнением правил: понятие правил, ошибок или промахов становится бессмысленным".

О факультете | Поступление и обучение | Научная работа | Психологи МГУ | Форум | Ссылки

Факультет психологии Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова
125009, Москва, ул. Моховая, д. 11, стр. 9. Схема проезда. Телефонный справочник.

Дизайн и поддержка сайта 1997-2019: Станислав Козловский